เป็นด้านที่วัดความร่วมมือของผู้ป่วยในการมารับยาตรงตามกำหนดเวลาแพทย์นัด ซึ่งมีจำนวน 4 ข้อ

เป็นด้านที่วัดความร่วมมือของยาโรคประจำตัวตามคำสั่งแพทย์ต่อความเข้าใจในการใช้ยา ซึ่งมีจำนวน 4 ข้อ

เป็นด้านของการบริหารจัดการยาให้ตรงตามที่แพทย์สั่ง โดยสัมพันธ์กับชีวิตประจำวันของผู้ป่วย ได้แก่ การจัดการด้านการใช้ยาหลายชนิด หลายเวลา ซึ่งมีจำนวน 4ข้อ

เป็นด้านที่วัดการใช้ยาของผู้ป่วยอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ ได้แก่ ครบทุกชนิด ตรงขนาด ตรงเวลา ซึ่งมีจำนวน 3 ข้อ

เป็นด้านที่วัดการใช้ยาในแง่ความปลอดภัยและอาการไม่พึงประสงค์จากยาโรคประจำตัว ซึ่งมีจำนวน 3 ข้อ

เป็นด้านที่วัดเรื่องการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งมีจำนวน 2 ข้อ

ในแบบประเมินจะมีทั้งหมด 3 ตัวเลือก โดยแต่ละตัวเลือกมีคะแนน ดังนี้
เป็นประจำ  คะแนนที่ได้คือ  2
บางครั้ง  คะแนนที่ได้คือ  1
ไม่เคยเลย  คะแนนที่ได้คือ  0


ทำโดย นำคะแนนที่ตอบแต่ละข้อมารวมกัน โดย คะแนนสูงสุดที่เป็นไปได้คือ 40 คะแนน และคะแนนต่ำสุดที่เป็นไปได้คือ 0 คะแนน

นำคะแนนสูงสุด 40 ลบคะแนนที่ได้ หากได้คะแนนมากกว่า 32 คะแนน ถือว่า มีความร่วมมือต่อยาเพียงพอ